Il sottoscritto
nato a
il
(inserire la data nel formato gg/mm/aaaa es: 15/03/2007)
residente in
Via
n°
recapito telefonico
codice fiscale
(se non ricordi il tuo codice fiscale
clicca qui per
calcolarlo) ,
consapevole delle
sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di
atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, in
relazione agli obblighi posti a carico di
Gestione Acqua S.p.A. dal comma
333 dell’art. 1 della Legge 311/2004
DICHIARA
nella sua qualità di:
proprietario
locatario
legale rappresentante
amministratore
ente
altro
che, l’unità immobiliare sita nel
Comune di
Via/P.zza/C.so
n°
per la quale ha stipulato con Gestione Acqua S.p.A. il contratto di
fornitura di Acqua - SII
identificato con:
codice fornitura
partita IVA*
*
Comune catastale
Foglio
Mappale
Sub
Dichiara altresì di essere informato che, ai sensi
e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/03,
i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
In fede
*N.B. I l dato relativo alla Partita IVA è obbligatorio per Legali Rappresentanti, Amministratori o Enti.
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